①　障害(補償)年金又は傷病(補償)年金の受給権者ですか。【yes:1,no;0】【 必須 】
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②　障害等級又は傷病等級の第１級又は第２級の障害により、常時又は随時介護を要する状態にありますか。【yes:1,no;0】【 必須 】
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③　現に、常時又は随時介護を受けていますか。【yes:1,no;0】【 必須 】
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④　その月に親族等による介護を受けた日がありますか。【yes:1,no;0】【 必須 】
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⑤　その月に介護に要する費用として、支出した費用の額
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